心肌梗死是心衰最常見(jiàn)、最重要的病因之一。中國心梗后心衰發(fā)病率高，預后差。為促進(jìn)心梗后心衰的管理，中國醫師協(xié)會(huì )心血管內科醫師分會(huì )組織相關(guān)專(zhuān)家，編寫(xiě)了心肌梗死后心力衰竭防治專(zhuān)家共識。共識于2020年12月發(fā)布，內容涵蓋心梗后心衰的流行病學(xué)、發(fā)病機制、診斷與治療、預防和管理等各個(gè)方面。

　一、定義及分類(lèi)

　　1、心梗后心衰為急性心梗后、在住院期間或出院后出現的心衰。

　　2、心梗后心衰根據不同分類(lèi)方法，可分為：早發(fā)心梗后心衰和晚發(fā)心梗后心衰；心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰；射血分數降低的心衰（HFrEF）、射血分數中間值的心衰（HFmrEF）和射血分數保留的心衰（HFpEF）。

　　二、流行病學(xué)及預后

　　1、國內外數據均顯示，心梗后心衰的發(fā)生率呈上升趨勢。中國CREATE研究發(fā)現，ST段抬高型心梗（STEMI）患者心梗后7 d內心衰的發(fā)生率為19.3%。

　　2、心梗后心衰的發(fā)生顯著(zhù)增加患者短期及長(cháng)期不良事件風(fēng)險。日本急性心梗登記研究發(fā)現，在接受冠脈介入治療的STEMI患者中，出院后第一年內發(fā)生心衰者的5年累積全因死亡（36.3% vs. 10.1%）、心衰住院（40.4% vs. 4.3%）、心血管死亡（19.1% vs. 3.3%），風(fēng)險均明顯高于未發(fā)生心衰的患者。

　　三、發(fā)病機制

　　1、心肌細胞丟失是心梗后心臟重構和心衰發(fā)生的重要原因。

　　2、心臟重構是心梗后心衰發(fā)生的基本病理過(guò)程。

　　3、心梗后凋亡及壞死的心肌細胞引起免疫損傷，觸發(fā)嚴重的炎癥反應，加重組織功能受損；同時(shí)，心梗后心排出量的降低引起神經(jīng)內分泌系統激活，如反射性激活交感神經(jīng)系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）等；此外，心臟壓力和（或）容量負荷增加，機械應力改變，也會(huì )直接導致一系列病理生理改變，加重心臟重構，最終導致心衰。

　　四、診斷

　　1、心梗后心衰的臨床診斷，首先要明確心梗病史或明確影像學(xué)證據支持心梗的存在；其次，根據癥狀、體征、X線(xiàn)胸片、利鈉肽檢測和超聲心動(dòng)圖明確心衰的存在；超聲心動(dòng)圖是評估心臟結構和功能的首選方法；另外，需排除其他原因導致的心衰。

　　2、評估：急性心衰可根據Killip心功能分級、Forrester血流動(dòng)力學(xué)分級進(jìn)行評估，慢性心衰可根據NYHA心功能分級方法進(jìn)行評估。

　　推薦將B型利鈉肽（BNP）或NT-proBNP測定用于心梗后心衰的診斷以及病情嚴重程度和預后的評估（Ⅰ，A）。對于可疑急性心衰患者，若BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L，通?？梢耘懦\斷。在診斷急性心衰時(shí)，應根據年齡和腎功能的不同，分層設置不同的NT-proBNP診斷界值：50歲以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L，50歲以上的患者>900 ng/L，75歲以上的患者>1 800 ng/L，腎功能不全（腎小球濾過(guò)率<60ml/min）的患者>1 200 ng/L。對于可疑慢性心衰患者，若BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L，通?？膳懦\斷。

　　五、預防

　　1、盡早實(shí)現心肌再灌注：及早開(kāi)通梗死相關(guān)冠脈可挽救瀕死心肌、縮小梗死心肌面積、減少心肌細胞的丟失，對于預防或延緩心衰的發(fā)生有重要作用，如早期藥物或機械性再灌注治療、球囊擴張治療、主動(dòng)脈內球囊反搏（IABP）等。

　　2、預防心臟重構：阻斷或延緩心臟重構是預防心梗后心衰的重要環(huán)節，所有心梗后患者均應長(cháng)期服用β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）治療（Ⅰ，B）；對不能耐受ACEI的患者，可應用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物。

　　3、心梗后心衰高危因素的防治：積極控制危險因素，如生活方式干預、戒煙，控制高血壓、血脂代謝異常均可延緩心衰發(fā)作并延長(cháng)生存期。

　　4、心梗本身的規范化藥物治療：所有心?；颊叨紤邮芸顾ㄖ委?，并根據再灌注策略選擇抗血小板治療方案（Ⅰ，C），心梗后無(wú)禁忌證患者應常規使用β受體阻滯劑（Ⅰ，B）、ACEI或ARB（Ⅰ，A）、他汀類(lèi)藥物（Ⅰ，A）。

　　六、心梗的治療

　　1、心梗后急性心衰的治療

• 心梗后急性心衰的治療目標是穩定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，緩解癥狀，維護臟器灌注和功能。
• 符合急診血運重建指征的患者，應評估并行早期血運重建（Ⅰ，C）。
• 慢性心衰急性加重者應尋找與處理誘因。

　　2、心梗后急性心衰的藥物治療

• 利尿劑首選靜脈用藥（劑如呋塞米、托拉塞米等），必要時(shí)可聯(lián)合應用氫氯噻嗪或保鉀利尿劑。
• 使用血管擴張藥物（硝酸酯類(lèi)、硝普鈉、重組BNP、烏拉地爾等）需注意血壓，收縮壓<90 mmHg的患者不建議使用血管擴張劑。
• 對于急性心梗期的心衰患者，應謹慎使用正性肌力藥物（Ⅱb，C）。左西孟旦能夠改善心功能和血流動(dòng)力學(xué)參數，但在生存預后方面的獲益尚不明確。急性心梗24 h內不建議使用洋地黃類(lèi)藥物。
• 血壓急劇下降或出現低灌注表現時(shí)，可用血管收縮劑暫時(shí)提升血壓，一旦癥狀緩解，立即減量乃至停用（Ⅱb，B）。心原性休克時(shí)可首選去甲腎上腺素（Ⅱb，B）。
• 慢性HFrEF患者出現失代償和心衰惡化，如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩定或禁忌證，可繼續原有的優(yōu)化藥物治療方案。

　　3、心梗后慢性心衰的藥物治療

• 有液體潴留表現的患者應使用利尿劑（Ⅰ，C）。
• 除非存在禁忌，所有心梗后心衰患者均應接受β受體阻滯劑、ACEI或ARB治療（Ⅰ，A）。
• 對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級、有癥狀的心梗后HFrEF患者，若能夠耐受ACEI或ARB，可考慮以血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步改善預后（Ⅰ，B）。
• 對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、左室射血分數≤35%、已使用ACEI（或ARB或ARNI）及β受體阻滯劑治療、仍持續有癥狀的患者，可加用醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）。在NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤35%的竇性心律患者中，對于已經(jīng)使用ACEI（或ARB或ARNI）、β受體阻滯劑等藥物規范治療而心率仍≥70次/min（Ⅱa，B），或心率≥70次/分且對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者，推薦使用依伐布雷定（Ⅱa，C）。

　　4、心梗后心衰的非藥物治療

• 當急性心梗導致急性心衰伴血流動(dòng)力學(xué)障礙、嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正時(shí)，可以給予IABP治療（Ⅰ，A）。
• 符合適應證的患者，推薦給予埋藏式心臟復律除顫器（ICD）或心臟再同步化治療（CRT），也可考慮給予機械通氣（包括無(wú)創(chuàng )呼吸機輔助通氣、氣管插管和人工機械通氣）或血液凈化治療。
• 經(jīng)常規治療病情無(wú)明顯緩解者，可行短期體外膜肺氧合（ECMO）或心室輔助泵治療。
• 血運重建策略需要心臟團隊對患者的臨床狀況、冠脈解剖、預期的血運重建完整性、心肌存活能力、同時(shí)存在的瓣膜疾病和共病進(jìn)行仔細評估后制定。
• 經(jīng)皮心室重建術(shù)是一項治療左心室室壁瘤合并心衰患者的新技術(shù)，其臨床應用價(jià)值有待進(jìn)一步檢驗。
• 心功能受到嚴重損害且其他治療方法不適用的重度心衰患者，心臟移植可作為最后的選擇。

　　5、出院后管理

• 出院后每2周、病情穩定后每1~2個(gè)月復診一次，超聲心動(dòng)圖每3個(gè)月復查一次。
• 患者應遵循醫療方案，保持良好心態(tài)，病情穩定后適當運動(dòng)，可根據醫療條件和自身意愿選擇相應的遠程監控模式。

心肌梗死檢測試劑
心梗三合一檢測試劑

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