靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。VTE一旦發(fā)生具有較高的致死和致殘率，因此預(yù)防重于治療。VTE發(fā)生后最重要的是能及早想到、發(fā)現(xiàn)和診斷，及早進(jìn)行有效治療。

　　一、病史和臨床表現(xiàn)

　　1. 任何個(gè)體存在VTE發(fā)生的三個(gè)要素，即損傷、血流減慢和高凝狀態(tài)，尤其伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素，都應(yīng)該在有效預(yù)防基礎(chǔ)之上，注意發(fā)現(xiàn)可能的VTE。

　　沒有采取預(yù)防措施的朋友，如果存在發(fā)生VTE三個(gè)要素中任何1個(gè)或者幾個(gè)危險(xiǎn)因素，應(yīng)該注意是否已經(jīng)發(fā)生了VTE（圖1）。

　　
圖1 導(dǎo)致VTE的主要危險(xiǎn)因素及其危險(xiǎn)程度

　　2. 大家一定著急問了，DVT最常見的癥狀到底是什么？我的回答是，多數(shù)并無癥狀，有癥狀的DVT只是冰山一角。所以，診斷DVT中最重要的是病史，而不是癥狀，所謂病史就是有無損傷、血流減慢相關(guān)的因素，如外傷、手術(shù)、長途旅行、長時(shí)間坐臥、制動(dòng)等，有無VTE 家族遺傳史，既往是否得過VTE。

　　 DVT常見的癥狀是一側(cè)下肢腫脹和疼痛，尤其活動(dòng)后腿痛，感覺發(fā)沉，有時(shí)候誤認(rèn)為是抻著了，有時(shí)候被當(dāng)成外傷或者手術(shù)本身造成的。血栓可以累及整個(gè)下肢的深靜脈（如股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈和小腿靜脈），甚至嚴(yán)重累及髂靜脈。有時(shí)候只累及小腿的深靜脈（如脛靜脈和腓靜脈）或者小腿肌間靜脈（腓腸肌和比目魚肌），但小腿靜脈血栓也可以延展到大腿。

　　3. 查體可見一側(cè)下肢變粗，皮膚紋理變光滑和發(fā)亮，可以有顏色和溫度的變化，可見皮膚淺靜脈擴(kuò)張。有時(shí)候沿血管走行可以觸及有壓痛的索條。足部背曲可以引發(fā)小腿疼痛（Homan’s征，圖3），壓迫小腿后方疼痛（Pratt's 征），但兩者敏感性和特異性不強(qiáng)。嚴(yán)重DVT可以出現(xiàn)股青腫，容易發(fā)生靜脈性肢體壞疽。

　　有血栓不一定有疼痛和壓痛，有疼痛和壓痛也不一定存在血栓。臨床往往綜合病史、查體方面的因素，對DVT可能性進(jìn)行評估（表1）。

　　
表1 預(yù)測下肢DVT的臨床風(fēng)險(xiǎn)評分

　　注：總分為各項(xiàng)之和，分?jǐn)?shù)越高，DVT的可能性越大。

　　臨床可能性評價(jià)：≤0為低度可能，1-2分為中度可能，≥3分為高度可能；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。

　　二、檢查

　　有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對于出現(xiàn)的任何蛛絲馬跡都很警覺，應(yīng)該立即想到DVT；對于沒有臨床表現(xiàn)的高危患者，如大手術(shù)后臥床，也要注意發(fā)現(xiàn)、必要時(shí)檢查是否發(fā)生了DVT。

　　1. D-二聚體

　　D-二聚體是體內(nèi)有血栓形成的血液標(biāo)志物。導(dǎo)致D-二聚體升高的因素中，除了VTE以外，還有創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、嚴(yán)重感染和膿毒血癥、休克、各種炎癥和免疫因素等。

　　動(dòng)脈血栓形成也可以導(dǎo)致D-二聚體升高，如急性主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈、心房、心室內(nèi)附壁血栓等。孕婦D-二聚體水平生理性升高，但孕產(chǎn)婦也是VTE高發(fā)人群。不少老年人D-二聚體水平升高，不能完全看做生理性的。

　　對于臨床評估（Well’s評分）中度和低度VTE可能性患者，也就是臨床上不太肯定的患者，先檢測D-二聚體，如果D-二聚體不升高，可以基本排除VTE。臨床高度可能患者，也就是不做其他檢查就差不多可能肯定的患者，D-二聚體不一定非要檢測，可以直接進(jìn)行下肢血管超聲檢查。高危患者即便D-二聚體陰性，也不能輕易排除VTE。

　　D-二聚體升高不能直接診斷VTE，必須結(jié)合臨床病史、體檢和血管超聲結(jié)果才能診斷。

　　對于意外發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高的患者，應(yīng)該進(jìn)行評估，以便排除VTE。臨床發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高不可完全忽視，即便查不到血栓栓塞，也可能有其他問題，比如是否患惡性腫瘤，是否存在免疫因素等。

　　2. 加壓血管超聲

　　深靜脈靜脈寬闊、壓力較低和血流較慢，超聲探頭放上面容易受壓迫閉塞，血流可隨呼吸變化，吸氣時(shí)血液流速增加。下肢靜脈內(nèi)形成血栓后靜脈不能壓閉，血液發(fā)生改變，可以見到血管內(nèi)低回聲血栓影，常常可以看到靜脈內(nèi)血液倒流（圖5）。

　　加壓血管超聲非常敏感和特異，不但大血管內(nèi)血栓不會(huì)放過，肌間靜脈血栓都能探及。結(jié)合病史、查體和D-二聚體檢測，如果血管內(nèi)超聲陽性，則可以診斷DVT。

　　三、導(dǎo)致下肢腫脹的因素

　　除下肢深靜脈血栓形成以外，導(dǎo)致下肢腫脹的因素還有很多，所謂“腫有千千結(jié)”，給大家列舉一下，以供參考。

• 　　淋巴回流障礙，尤其腹、盆腔手術(shù)后
• 　　寄生蟲病，如絲蟲病、血吸蟲病等
• 　　下肢感染和感染后，如下肢蜂窩織炎
• 　　外傷、出血
• 　　某些藥物，如治療前列腺肥大的α-受體阻滯劑，降壓藥鈣拮抗劑，解熱鎮(zhèn)痛藥，糖皮質(zhì)激素等。
• 　　飲酒、吃太咸或失眠不足
• 　　長時(shí)間站立
• 　　心包炎和心包積液
• 　　心衰
• 　　腎炎、腎病、腎功能不全
• 　　肝硬化
• 　　營養(yǎng)不良或低蛋白血癥
• 　　下肢靜脈曲張
• 　　下肢靜脈受壓，如腫瘤或纖維條索的腔外壓迫、髂靜脈被髂動(dòng)脈交叉壓迫
• 　　靜脈瓣功能不全
• 　　妊娠期
• 　　甲減或者甲亢
• 　　內(nèi)分泌紊亂或者自主神經(jīng)功能紊亂
• 　　月經(jīng)前期
• 　　原因不明

　　四、導(dǎo)致下肢疼痛的原因

• 　　肌肉緊張、牽拉、撕裂
• 　　腿部扭傷
• 　　腿部手術(shù)和創(chuàng)傷
• 　　癱瘓下肢腫脹疼痛
• 　　淋巴管炎或者淋巴梗阻
• 　　靜脈瓣功能不全和返流
• 　　腘窩囊腫
• 　　蜂窩織炎
• 　　膝關(guān)節(jié)病
• 　　未知原因

　　 下肢深靜脈血栓形成（DVT）的主要危險(xiǎn)是發(fā)生肺栓塞，尤其因?yàn)榉嗡ㄈ麑?dǎo)致死亡。另外，許多患者發(fā)生血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），長期下肢腫脹、疼痛和功能受限，嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量。

　　你輕輕地來，不帶有一絲的風(fēng)霜云彩；你不想離開，留在下肢的深靜脈；你還不滿足，跑到那遙遠(yuǎn)的肺動(dòng)脈。

　　靜脈血栓栓塞，你的來，你的存在，還有你肆意的亂跑胡來，帶給主人的是無限的傷害！

　　本文轉(zhuǎn)載自“許俊堂醫(yī)生”

D-二聚體（D-Dimer）定量檢測試劑盒

部份圖片來源網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，聯(lián)系刪除