在臨床上，我們常常會(huì)收治一些患者，他們的降鈣素原（PCT）水平都很高。那么，PCT升高就一定說(shuō)明存在感染么？就一定需要使用抗生素么？
不急著回答，讓我們先來(lái)認(rèn)識(shí)一下，什么是降鈣素原？
PCT是降鈣素（CT）的前體，正常情況下甲狀腺C細(xì)胞少量分泌PCT，健康人體含量小于0.05ng/mL。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人有高于0.05ng/ml，最高可達(dá)0.1ng/ml，但一般不超過0.3ng/ml。
但是，在細(xì)菌感染引起的促炎癥反應(yīng)刺激下，PCT水平會(huì)升高，且升高的時(shí)間早于其他感染標(biāo)志物，是用于早期快速診斷感染的非常好的指標(biāo)。
因此，PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染早期診斷、判斷病情嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后、判定抗感染療效、指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用等方面具有較大的臨床價(jià)值，尤其是在膿毒癥、感染性休克方面的意義更大。
降鈣素原到底是如何診斷感染的呢？
由于PCT的數(shù)值在細(xì)菌感染后4h即可測(cè)出，6h內(nèi)急劇上升，并在6-24h內(nèi)維持此水平，水平高低與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，所以可以為臨床醫(yī)生提供處置的建議：
1、PCT＜0.05ng/mL，為正常。
2、PCT＜0.5ng/mL，患者無(wú)或有輕度全身炎癥反應(yīng)，也可能存在局部炎癥或局部感染，建議查找感染或者其他導(dǎo)致PCT升高的病因。
3、PCT為0.5-2ng/mL，表明患者存在中度全身炎癥反應(yīng)，可能是存在感染，但也可能是其他原因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克等。對(duì)于這類患者，建議查找可能的感染因素，一旦發(fā)現(xiàn)感染，建議6-24h后復(fù)查PCT。
4、PCT為2-10ng/mL，說(shuō)明膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克可能性大，具有高度器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，建議每日復(fù)查PCT。如果PCT持續(xù)高水平（＞4d），應(yīng)重新考慮膿毒癥治療方案。
5、PCT≥10ng/mL，基本考慮為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克。同時(shí)還常常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這類患者，應(yīng)該每日檢測(cè)PCT以評(píng)價(jià)治療的效果。
另外，目前專家們共識(shí)將PCT＞0.5ng/mL作為診斷膿毒癥的界值水平。但對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全肌酐清除率小于25mL/min者，建議使用0.5-1.5ng/mL作為膿毒癥的診斷界值。值得注意的是，PCT水平必須結(jié)合臨床情況來(lái)進(jìn)行判讀，避免脫離患者的具體病情，并且應(yīng)該考慮假陽(yáng)性和假陰性的可能。
降鈣素原升高就一定是細(xì)菌性感染嗎？
而且在感染性因素中，真菌感染和病毒感染也可以導(dǎo)致PCT不同程度的升高，只是升高的幅度與細(xì)菌性感染相比要小一些，比如病毒性疾病PCT一般升高不超過1-2ng/mL，但在全身嚴(yán)重性病毒感染時(shí)，PCT也可達(dá)16ng/mL；侵襲性真菌感染PCT也可以輕中度增高，但一般在1ng/ml左右。
另外，非感染性因素導(dǎo)致PCT增高的幅度也非常有限：
1、外科手術(shù)和創(chuàng)傷后PCT可升高，一般在術(shù)后的1-2天達(dá)峰值，峰值可達(dá)2ng/mL，且維持的時(shí)間較短；
2、器官移植后的急性排斥反應(yīng)和感染的臨床表現(xiàn)相似，PCT一般正常。但肝移植后幾乎總是有PCT增高；心臟移植和心肺聯(lián)合移植術(shù)后1-2天PCT可升高至2ng/mL，如果超過10ng/mL則認(rèn)為合并嚴(yán)重感染或膿毒癥；
3、腫瘤性疾病PCT平均水平小于0.5ng/mL，但對(duì)于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的患者，PCT水平可輕度增高。其中肝轉(zhuǎn)移的PCT水平一般在0.5 ng/mL左右，而全身轉(zhuǎn)移時(shí)PCT可高達(dá)1ng/mL；
4、部分自身免疫性疾病，如抗中性粒細(xì)胞抗體陽(yáng)性血管炎、肺出血-腎炎綜合征、川崎病、少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎等，也可見PCT升高超過0.5ng/ml，甚至有時(shí)高達(dá)3ng/ml。
必須要強(qiáng)調(diào)的是，鑒別感染性還是非感染性疾病引起的PCT升高時(shí)，監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化非常重要，一般感染性因素所致時(shí)，在未得到很好的控制前PCT往往呈動(dòng)態(tài)升高，而非感染性因素（比如創(chuàng)傷）是一過性的或靜止性的。
降鈣素原不高就一定能排除細(xì)菌性感染嗎？
也不一定！臨床上，細(xì)菌性肺炎患者的PCT升高水平往往大于病毒、不典型病原體（軍團(tuán)菌除外）和結(jié)核菌導(dǎo)致的肺炎，但不是所有的細(xì)菌性肺炎PCT都增高，約有50%的細(xì)菌性肺炎患者PCT<0.5ng/ml。28%的細(xì)菌性肺炎患者PCT<0.1ng/ml。局灶性細(xì)菌感染的PCT也往往正常或僅有輕度增高。
因此，PCT正常或輕度升高不能排除細(xì)菌性肺炎。
如何利用降鈣素原，來(lái)指導(dǎo)抗菌藥物的使用？
作為開始抗生素治療的指征
1、PCT<0.1-0.25ng/ml，不建議使用抗菌藥物；
2、PCT水平>0.25ng/ml，推薦作為開始使用抗菌藥物的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是在急診，PCT>0.25ng/ml也可能意味著感染，如果有其他支持感染的證據(jù)則可以開始抗菌藥物治療；
3、PCT>0.5ng/ml提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥，排除其他原因所致PCT增高的原因，則需要開始抗菌藥物治療。
作為抗菌藥物療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)
如果在治療開始的72h內(nèi)，PCT每天較前一天下降30%以上，則認(rèn)為治療有效，可繼續(xù)使用原抗菌藥物方案；如果治療最初幾天內(nèi)PCT水平不降，則提示該治療方案治療效果不佳，應(yīng)結(jié)合臨床等情況調(diào)整治療方案。
根據(jù)PCT水平確定抗菌藥物療程
抗菌藥物治療方案持續(xù)1周左右就應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估確定其有效性，是否需要延長(zhǎng)療程應(yīng)慎重權(quán)衡。對(duì)某些疾病（如肺炎、尿路感染）或成功去除感染灶后（感染導(dǎo)管拔除）的患者，經(jīng)3-5d的抗菌藥物治療后應(yīng)用PCT進(jìn)行評(píng)估。如果PCT水平較初始值下降90%以上，建議停止抗菌藥物治療。
降鈣素原和C反應(yīng)蛋白（CRP），誰(shuí)更具有指導(dǎo)意義？
降鈣素原在感染疾病中是非常重要的指標(biāo)，但臨床上不能單憑某個(gè)生物標(biāo)志物的變化來(lái)斷定疾病，目前還沒有任何一個(gè)生物標(biāo)志物既具有絕對(duì)敏感性又具有絕對(duì)特異性，不能單憑某個(gè)生物標(biāo)志物的改變來(lái)診斷疾病。
血常規(guī)白細(xì)胞（WBC）及中性粒細(xì)胞比例等可應(yīng)用于區(qū)分細(xì)菌感染和非細(xì)菌性感染，但因其結(jié)果容易受多種因素的影響，所以敏感度及特異度較差，準(zhǔn)確度較低。
CRP是肝臟產(chǎn)生的一種非特異性急性時(shí)相蛋白，當(dāng)細(xì)菌感染6-12h開始升高，24-48h到達(dá)最高峰，敏感度優(yōu)于WBC。但是，CRP對(duì)診斷細(xì)菌感染的特異度不高，在某些病毒性感染、外科手術(shù)術(shù)后、自身免疫性疾病、心血管系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等，CRP也可明顯升高，因此容易造成誤診。
最后再次強(qiáng)調(diào)，臨床思維中任何時(shí)候都不要忘了結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)檢查等結(jié)果進(jìn)行綜合分析，從而做出更加正確的判斷。
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